Versicherungsbegriffe verständlich erklärt

Eine ambulante Behandlung ist die Versorgung durch einen approbierten Arzt oder Zahnarzt in dessen Arztpraxis oder in der Ambulanz eines Krankenhauses. Zur ambulanten Behandlung zählen beispielsweise ärztliche Beratungen, Untersuchungen und verschiedene Therapieformen. Falls im Tarif auch Leistungen von Heilpraktikern und nichtärztlichen Fachkräften versichert sind, können auch hierfür ambulante Behandlungen geltend gemacht werden.

Chirurgischer Eingriff, der in einer Praxis, einer Tagesklinik oder einem Krankenhaus durchgeführt wird und an den sich keine Übernachtung in der jeweiligen Einrichtung anschließt. Durch eine ambulante Operation soll die vollstationäre Krankenhausbehandlung vermieden werden.

Analoge Berechnungen entstehen, wenn neue Behandlungsverfahren und -methoden angewandt werden, welche noch nicht in der geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berücksichtigt wurden. Für diese neuen ärztlichen Leistungen können Honorare entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen GOÄ-Ziffer berechnet werden.

Die Bundesärztekammer hat ein Verzeichnis der analogen Bewertungen zusammengefasst, in das nur definierte Leistungen im Einvernehmen mit Ärzteverbänden, Ministerien und dem Verband der privaten Krankenversicherung aufgenommen werden.

Auf den Rechnungen müssen analoge Bewertungen gekennzeichnet sein. Häufig wird ein A vor oder nach der GOÄ-Ziffer gesetzt (z.B. 870 A).

Anschlussheilbehandlung (auch Anschlussrehabilitation) ist eine stationäre oder teilstationäre Rehabilitationsmaßnahme im direkten Anschluss oder im engen zeitlichen Zusammenhang an eine Krankenhausbehandlung.

Meist werden die Behandlungen in gemischten Krankenanstalten durchgeführt. Ziel ist es, nach bestimmten Krankenhausbehandlungen den Genesungsprozess zu verbessern oder eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu verhindern.

Die private Krankenversicherung ist für die AHB zuständig, wenn kein anderer Träger der Sozialversicherung (z.B. Renten- , Unfall- oder gesetzliche Krankenversicherung) diese Leistung vorrangig erbringen muss.

Eine Approbation ist die staatliche Genehmigung zur selbstständigen Ausübung des ärztlichen Berufes. Sie wird entsprechend den Approbationsordnungen an Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Tierärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erteilt.

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Person aufgrund einer körperlichen und/oder psychischen Beeinträchtigung nicht mehr in der Lage ist, seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit auszuführen.

Der Belegarzt ist ein nicht im Krankenhaus angestellter Vertragsarzt. Er ist berechtigt, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln.

Er erhält keine Vergütung durch das Krankenhaus. Die Liquidation (Abrechnung) seiner Leistungen gegenüber dem Privatpatient erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) ist eine Rechtsverordnung, die zusammen mit dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) im Wesentlichen die Krankenhausfinanzierung in Deutschland regelt. Neben den Richtlinien zur Vergütung von stationären und teilstationären Pflegeleistungen in Krankenhäusern, enthalten sie z. B. auch Regelungen zu den Pflegesätzen sowie zu den Wahlleistungen „Chefarzt“ und „Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer“.

Bei einem Check-Up werden gesundheitliche Risiken und Vorbelastungen untersucht, damit Erkrankungen möglichst früh erkannt und bekämpft werden können.

Check-ups zählen zu den Vorsorgeuntersuchen, die über die gesetzlich eingeführten Programme (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) hinausgehen.

Ein Chefarzt ist ein Arzt in leitender Funktion. Im Krankenhaus ist er für die medizinischen und strukturellen Abläufe seiner Abteilung zuständig. In der Regel sind sie dazu berechtigt, Privatliquidationen zu stellen und somit auch Privatpatienten im Krankenhaus zu behandeln.

Ersatzkrankenhaustagegeld (EKHT) wird gezahlt, wenn bei einem stationären Krankenhausaufenthalt auf eine mitversicherte Wahlleistung verzichtet wurde. Dazu zählen die gesondert berechenbaren privatärztlichen Leistungen (z.B. Chefarzt) sowie die gesondert berechenbare Unterkunft (Ein- oder Zweibettzimmer).

Fahrtkosten entstehen bei Krankenfahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden. Üblicherweise fährt der Betroffene sogar selbst oder Familienangehörige übernehmen die Fahrt.

Die amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) regelt die Erstattung des Arzthonorars vom einfachen bis zum Höchstsatz. Sie ist die Grundlage für die Vergütung privatärztlicher Leistungen und gibt an, wie viel ein Arzt für seine Leistungen bei Privatpatienten oder Selbstzahlern verlangen kann. Dabei wird zwischen persönlich ärztlichen Leistungen, medizinisch-technischen Leistungen und Laboruntersuchungen unterschieden.

In der Regel darf eine Gebühr für persönliche ärztliche Leistungen nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen sein. Ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes bis zum Höchstsatz (3,5-fach) ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dieses rechtfertigen.

Im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker sind die durchschnittlich üblichen Vergütungen, welche als Berechnungshilfe bei der Rechnungserstellung für Heilpraktiker dienen, aufgeführt.

Eine Übersicht finden Sie auf der Homepage der Heilpraktiker unter www.heilpraktiker.org.

Die Gebührenordnung für Zahnärzte regelt die Vergütung von zahnärztlichen Leistungen bis zum Höchstsatz (3,5-fach). Sie ist die Grundlage für die Vergütung privatärztlicher Leistungen und gibt an, wie viel ein Zahnarzt für seine Leistungen bei Privatpatienten oder Selbstzahlern verlangen kann.

In der Regel darf eine Gebühr für erbrachte Leistungen nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen sein. Ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes bis zum Höchstsatz (3,5-fach) ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dieses rechtfertigen.

Bei einer gemischten Krankenanstalt handelt es sich um ein Krankenhaus, das neben der üblichen Krankenhausbehandlung zusätzlich auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführt oder Rekonvaleszenten aufnimmt.

Für Behandlungen in gemischten Krankenanstalten besteht in der Regel nur eine Leistungspflicht, sofern der Versicherer den tariflichen Leistungen vor Beginn der Behandlung schriftlich zugestimmt hat.

Genetische Untersuchungen analysieren Gene oder Genprodukte. Gentests können dabei Aufschluss über einzelne Gene oder auch die gesamte genetische Ausstattung eines Organismus geben. Ziel der Gendiagnostik bzw. molekulargenetischen Diagnostik ist, Veränderungen an der DNA festzustellen oder auszuschließen.

Im Gendiagnostikgesetz hat der Gesetzgeber in § 18 festgelegt: Der Versicherer darf von Versicherten weder vor noch nach Abschluss des Versicherungsvertrages die Vornahme genetischer Analysen verlangen oder Ergebnisse aus bereits vorgenommenen Gentests entgegennehmen oder verwenden. Bekannte Vorerkrankungen sind unabhängig von dieser gesetzlichen Regelung stets anzugeben.

Häusliche Behandlungspflege ermöglicht die Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte in der gewohnten häuslichen Umgebung. Dazu zählen z.B. Injektionen, Verband- oder Katheterwechsel.

Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen, die nur von Angehörigen entsprechender Gesundheitsberufe geleistet werden dürfen. Zu den therapeutischen Maßnahmen, die von außen wirken, zählen z.B. Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie oder Massagen.

Heilpraktiker behandeln Krankheiten und Leiden oftmals mithilfe von naturheilkundlichen bzw. alternativmedizinischen Methoden.

Die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde wird mit der Ablegung einer staatlichen Prüfung erteilt, ohne als Arzt bestellt zu sein. Die Tätigkeitsbereiche des Heilpraktikers sind im Heilpraktikergesetz festgehalten.

Hilfsmittel sollen durch Krankheit oder Behinderung bedingte Einschränkungen kompensieren. Sie werden eingesetzt, um den Behandlungserfolg zu sichern, einer möglicherweise drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine vorhandene Behinderung auszugleichen. Hierunter fallen z.B. Prothesen, Sehhilfen, Krankenfahrstühle, Hörgeräte.

Ein Hilfsmittelkatalog regelt in der privaten Krankenversicherung im Rahmen der Tarifbedingungen die Versorgung mit Hilfsmitteln. Grundsätzlich unterscheidet man offene und geschlossene Hilfsmittelkataloge.

Bei einem offenen Hilfsmittelkatalog werden Hilfsmittel nicht namentlich aufgezählt.

Der geschlossene Hilfsmittelkatalog nennt die erstattungsfähigen Hilfsmittel abschließend. Was hier nicht genannt wird, ist auch nicht versichert.

Will der Arzt ein über den Rahmen der Gebührenordnung, also über den Höchstsatz (3,5-fach) hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren, ist hierüber vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen.

Bei den Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) handelt es sich um Untersuchungen oder Behandlungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Diese ärztlichen, zahnärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen, müssen die Patienten grundsätzlich selbst bezahlen.

Bei der Inanspruchnahme von IGeL ist ein schriftlicher Vertrag mit dem Arzt bzw. der Ärztin abzuschließen.

Kosmetik ist eine Körper- und Schönheitspflege, die zur Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes dient.

Zur Behandlung werden sogenannte Kosmetika verwendet, welche dazu dienen den Körper zu reinigen, zu parfümieren, zu schützen, das Aussehen zu verändern, in gutem Zustand zu halten oder den Körpergeruch zu beeinflussen.

Bei Absicherung einer Krankenhaustagegeldversicherung wird je Belegungstag einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung das Krankenhaustagegeld (KHT) in der vereinbarten Höhe geleistet.

Erstreckt sich die stationäre Behandlung auf eine teilstationäre Leistung, wird die Hälfte des versicherten Krankenhaustagegeldes gezahlt.

Diese Zusatzleistung eignet sich für Nebenkosten wie Fahrtgeld und Zeitschriften aber auch für die Bezahlung einer Haushaltshilfe, wenn ein Elternteil das Kind zur Betreuung ins Krankenhaus begleitet.

Das Krankentagegeld (KT) ist eine Geldleistung, die bei Verdienstausfall wegen Arbeitsunfähigkeit gezahlt wird.

Dabei wird nach Ablauf einer bestimmten – frei wählbaren – Karenzzeit (8., 15., 22., 29., 43., 92., 183., 274., 365. Tag einer Arbeitsunfähigkeit) geleistet. Auch die Kombinationen unterschiedlicher Karenzen sind möglich.

Eine ambulante Kurbehandlung dient sowohl der Vorsorge als auch der Stärkung einer geschwächten Gesundheit. Außerdem kann sie zur Unterstützung der Genesung bei Krankheiten und Leiden verschiedener Art beitragen.

Dabei steht die Anwendung ortspezifischer Heilmittel im Rahmen eines Aufenthaltes in einem Kurort oder einem Heilbad im Vordergrund. Zu den ortsgebundenen Heilfaktoren zählen z.B. Wasser, Luft, Klima oder Ruhe.

Reine Privatkliniken sind nicht an die gesetzlichen Entgeltvorschriften der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) gebunden. Sie sind in ihrer Preisgestaltung wie auch beim Anbieten zusätzlicher Leistungen und Komfortmerkmale, die über die notwendige medizinische Versorgung hinausgehen, entsprechend frei.

Privatkliniken schließen mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag ab, der die Kostenhöhe regelt.

Rehabilitationsmaßnahmen dienen der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder dem Ausgleich einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit. Außerdem sollen sie Verschlimmerungen von Gesundheitszuständen verhüten und die Folgen mildern. Eine rehabilitationsmedizinische Maßnahme kann ambulant oder stationär erfolgen.

Die private Krankenversicherung ist für die Rehabilitation zuständig, wenn kein anderer Träger der Sozialversicherung (z.B. Renten- oder Unfallversicherung) diese Leistung vorrangig erbringen muss.

Eine Sanatoriumsbehandlung erfolgt mit denselben Mitteln und Zielen wie eine Kur. Der Unterschied ist, dass zusätzlich Unterkunft, Pflege, Verpflegung und weitere Behandlungen angeboten werden.

In einem Sanatorium werden Patienten aufgenommen, die an einer leichten chronischen Krankheit leiden oder bereits einen Krankenhausaufenthalt hinter sich haben, jedoch gesundheitlich noch nicht völlig wiederhergestellt sind.

Schulmedizin ist die allgemein anerkannte und an medizinischen Hochschulen gelehrte Medizin. Diagnosen und Therapieverfahren basieren auf naturwissenschaftlichen Methoden und Erkenntnissen.

Von einer stationären Heilbehandlung wird gesprochen, wenn diese mit mindestens einer Übernachtung in einem Krankenhaus erfolgt.

Die stationäre Heilbehandlung umfasst alle medizinischen und pflegerischen Leistungen während des gesamten Aufenthaltes in einem Krankenhaus. Darüber hinaus sind auch die anfallenden Kosten für die Unterbringung und Verpflegung als allgemeine Krankenhausleistung enthalten.

Bei einer teilstationären Behandlung wird der Patient in Tages- oder Nachtkliniken behandelt. Die medizinische und pflegerische Versorgung erfolgt in Tagesabschnitten. Außerdem ist auch die Verpflegung des Krankenhauses im Aufenthalt einbezogen.

Transportkosten fallen bei Krankentransporten an, bei denen der Betreffende während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen des Krankentransportwagens bedarf oder deren Erforderlichkeit aufgrund seines Zustandes zu erwarten ist.

Unter dem Begriff Krankentransport werden sowohl notwendige Rettungsfahrten, als auch die Patientenverlegung in eine andere stationäre Einrichtung verstanden.

Ein Unfall liegt vor, wenn ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig zu einer Gesundheitsschädigung führt.

Zum erweiterten Unfallbegriff zählen auch gleichgestellte Ereignisse wie zum Beispiel eine erhöhte Kraftanstrengung. Dadurch werden auch Verletzungen wie Muskelzerrungen oder Bänderrisse als Unfall bezeichnet.

Die Vorsorgeuntersuchung ist eine Maßnahme zur Früherkennung unterschiedlicher Erkrankungen.

Für Vorsorge nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) sind Altersgrenzen und entsprechende GOÄ-Ziffern für bestimmte Untersuchungen festgelegt.

Wahlleistungen können bei einer stationären Behandlung mit dem Krankenhaus vereinbart werden. Sie bezeichnen Leistungen, die über eine allgemeine Krankenhausbehandlung hinausgehen.

Dabei wird unterschiedenen zwischen

• der Wahlleistung stationäre Unterkunft, das heißt, die besondere Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und

• der Wahlleistung der privatärztlichen Behandlung wie zum Beispiel der Chefarztbehandlung.

Die Grundlage für eine Versorgung mit Wahlleistungen ist der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung, über deren Inhalt und Entgelte der Patient im Detail unterrichtet werden muss. Diese Vereinbarung muss schriftlich und vor der eigentlichen Leistungserbringung erfolgen. In der Regel wird sie vom Patienten im Rahmen des Aufnahmegesprächs zusammen mit dem Aufnahmeantrag unterzeichnet.